Registro de personas afectadas con distrofia muscular Duchenne
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Todos los datos que proporciones serán tratados de manera segura y confidencial y por ninguna razón serán compartidos los datos personales del afectado ni del registrante, única y exclusivamente serán compartidos los datos clinicos.

 

Los campos en negitras son obligatorios

NOTA: ES IMPORTANTE QUE COMPLETE EL REGISTRO BÁSICO, DE LO CONTRARIO SI LO DEJA INCONCLUSO NO PODRÁ TENER ACCESO POSTERIORMENTE AL SISTEMA (TIEMPO APROXIMADO DE LLENADO 5 MINUTOS).

EL REGISTRO BÁSICO ESTÁ REPRESENTADO POR LOS CAMPOS EN NEGRITAS Y MARCADOS CON ASTERISCO(*)

 

  Datos de la persona que realiza el registro 

Persona registrante:

* Nombre: El nombre es obligatorio.No se cumple el mínimo de caracteres requerido.   * Email: Falta su email.Formato no válido.
* Apellidos: Los apellidos son obligatorios.No se cumple el mínimo de caracteres requerido.   * Password: Escriba su contraseña.No se cumple el mínimo de caracteres requerido.
Profesión:   Relación con el afectado
Forma de contacto preferente (Email, Teléfono, otra)   Telefono:
Dirección (Calle y No.):   Colonia:
Delegación::   Ciudad:
Estado::   Código postal:
Pais:   Lengua natal

 

Nota: para acceder posteriormente al sistema necesitará su dirección de correo electrónico para el nombre de usuario y su contraseña.

 

 

Datos de la persona afectada con Distrofia Muscular Duchenne

 

Persona afectada:

    Fecha de registro 20-11-2008
Nombre: Se necesita un valor.   Apellidos: Se necesita un valor.
Nombre del padre:   Nombre del tutor:
Direccion:   Colonia:
Delegacion:   Ciudad:
Estado:   Codigo postal:
Pais:   Nacionalidad:
Fecha de nacimiento Formato no válido, el formato es ->dd/mm/aaaa   Telefono
Email:   Raza:
: